Nhồi Máu Cơ Tim: Phân Loại, Triệu Chứng và Các Dấu Hiệu Nhận Biết

Nhồi máu cơ tim là một bệnh lý tim mạch nguy hiểm, đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi. Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể nhờ những tiến bộ trong y học, nhưng những biến chứng do nhồi máu cơ tim gây ra vẫn vô cùng nghiêm trọng. Bài viết này sẽ cung cấp thông tin chi tiết về các loại nhồi máu cơ tim, triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu giúp nhận biết bệnh, dựa trên những cập nhật mới nhất từ các chuyên gia tim mạch.

Nhồi máu cơ tim là gì?

Theo định nghĩa phổ quát thứ tư về nhồi máu cơ tim (năm 2018), nhồi máu cơ tim được định nghĩa lâm sàng là tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính, được phát hiện thông qua các dấu ấn sinh học tim bất thường, trong bối cảnh có bằng chứng về tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính. Nói một cách dễ hiểu, nhồi máu cơ tim xảy ra khi một phần cơ tim bị tổn thương do thiếu oxy, thường là do tắc nghẽn mạch máu.

Các loại nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim được phân thành năm loại chính, mỗi loại có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh khác nhau:

1. Nhồi máu cơ tim loại 1: Liên quan đến tổn thương cơ tim cấp tính do bệnh động mạch vành cấp tính. Nguyên nhân thường là do vỡ mảng xơ vữa hoặc xói mòn động mạch, dẫn đến hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn.

2. Nhồi máu cơ tim loại 2: Tổn thương cơ tim cấp tính do mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim. Các yếu tố kích hoạt có thể bao gồm các tình trạng không liên quan đến xơ vữa động mạch vành cấp tính, chẳng hạn như tụt huyết áp, thiếu máu hoặc rối loạn nhịp tim.

3. Nhồi máu cơ tim loại 3: Liên quan đến các trường hợp tử vong do tim, với các triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim cấp kèm theo những thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) cho thấy tình trạng thiếu máu cục bộ mới. Bệnh nhân tử vong trước khi có thể lấy mẫu máu để xét nghiệm dấu ấn sinh học tim.

4. Nhồi máu cơ tim loại 4: Liên quan đến can thiệp mạch vành (PCI) và được chia thành ba loại nhỏ:

   • Loại 4a: Xảy ra sau can thiệp mạch vành (PCI), khi nồng độ troponin tim (cTn) tăng cao hơn năm lần so với giới hạn trên bình thường.
   • Loại 4b: Tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính do huyết khối stent (cục máu đông hình thành xung quanh stent).
   • Loại 4c: Tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính liên quan đến tắc nghẽn trở lại ở động mạch vành đã được đặt stent trước đó.

5. Nhồi máu cơ tim loại 5: Liên quan đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), khi nồng độ cTn tăng cao hơn mười lần so với giới hạn trên bình thường trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật.

Lịch sử nghiên cứu và phát triển định nghĩa về nhồi máu cơ tim

5 loại nhồi máu cơ tim theo chuyên gia MEDLATEC

Vào cuối thế kỷ 19, các nghiên cứu sau khi khám nghiệm tử thi đã chỉ ra mối liên hệ giữa tắc nghẽn do huyết khối ở động mạch vành và nhồi máu cơ tim. Đầu thế kỷ 20, các mô tả lâm sàng đầu tiên đã làm sáng tỏ mối liên hệ giữa sự hình thành huyết khối trong động mạch và các đặc điểm lâm sàng liên quan của bệnh. Tuy nhiên, các cuộc khám nghiệm tử thi sau đó cho thấy rằng không có huyết khối trong động mạch vành ở 31% số ca tử vong do nhồi máu cơ tim.

Trong những năm 1950-1970, khi điện tâm đồ (ECG) trở nên phổ biến hơn, tiêu chuẩn về điện tâm đồ đã được thêm vào định nghĩa về nhồi máu cơ tim.

Với sự ra đời của các dấu ấn sinh học tim có độ nhạy cao hơn, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) đã hợp tác để xác định lại định nghĩa về nhồi máu cơ tim, sử dụng các phương pháp hóa sinh và lâm sàng. Tổn thương cơ tim được phát hiện bởi sự bất thường của các dấu ấn sinh học, dẫn đến Định nghĩa phổ quát trong Tài liệu đồng thuận về nhồi máu cơ tim năm 2007. Tài liệu này giới thiệu một hệ thống phân loại nhồi máu cơ tim thứ 2 và đã được ESC, ACC, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) chứng thực và được WHO thông qua. Với sự phát triển các xét nghiệm nhạy hơn đối với các dấu hiệu tổn thương cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân đã trải qua can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật tim, định nghĩa phổ biến thứ ba về Tài liệu đồng thuận nhồi máu cơ tim đã được đưa ra năm 2012.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng chấn thương cơ tim, được xác định bởi sự tăng mức độ troponin tim (cTn), là một hiện tượng thường gặp trên lâm sàng và có liên quan đến tiên lượng xấu. Chấn thương cơ tim không do thiếu máu có thể phát sinh thứ phát sau nhiều tình trạng của tim như viêm cơ tim, hoặc cũng có thể liên quan đến các tình trạng không do tim như suy thận. Vì vậy, đối với bệnh nhân có giá trị cTn tăng, bác sĩ lâm sàng cần phải phân biệt xem bệnh nhân bị tổn thương cơ tim do thiếu máu hay do các nguyên nhân khác. Do đó, định nghĩa phổ quát thứ tư về nhồi máu cơ tim (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction) đã ra đời vào năm 2018.

Đặc điểm bệnh lý học của nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim được xác định về mặt bệnh lý học là sự chết của tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài. Các thay đổi siêu nhỏ đầu tiên có thể được quan sát thấy sớm nhất là 10-15 phút sau khi bắt đầu thiếu máu cục bộ, bao gồm giảm glycogen trong tế bào, giãn các sợi cơ và phá vỡ màng bao cơ. Những bất thường của ty thể có thể được quan sát thấy bằng kính hiển vi điện tử sớm nhất là 10 phút sau khi mạch vành bị tắc. Cơ chế của sự chết tế bào cơ tim có thể là do sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis), có thể được phát hiện trong vòng 10 phút sau khi cơ tim bị thiếu máu.

Thời gian sống của tế bào cơ tim có thể được kéo dài do sự tăng lưu lượng máu, giảm các yếu tố tiêu thụ oxy của cơ tim và do sự tắc nghẽn/tưới máu lại không liên tục. Việc điều trị kịp thời bằng liệu pháp tái tưới máu lại có thể làm giảm tổn thương do thiếu máu cục bộ.

Các dấu ấn sinh học của nhồi máu cơ tim

Troponin I tim (cTnI) và Troponin T tim (cTnT) là các thành phần của bộ máy co cơ của các tế bào cơ tim và được biểu hiện hầu như chỉ ở tim. Mức độ cTnI không tăng sau chấn thương của các mô không phải tim, trong khi mức độ cTnT có thể tăng sau chấn thương cơ xương. cTnI và cTnT là các dấu ấn sinh học được ưu tiên để đánh giá tổn thương cơ tim và các xét nghiệm độ nhạy cao (high sensitive) của chúng đã được đề nghị sử dụng lâm sàng thường xuyên. Chấn thương cơ tim được định nghĩa là hiện diện khi nồng độ cTn trong máu tăng lên trên giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99.

Nhiều nguyên nhân khác nhau đã được đề xuất về sự giải phóng protein cấu trúc (các troponin tim) từ cơ tim, bao gồm sự thay đổi bình thường của các tế bào cơ tim, sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis), sự giải phóng tế bào của các sản phẩm thoái hóa cTn, sự tăng tính thấm của thành tế bào, hoại tử cơ,… Sự phức tạp của các tình huống lâm sàng đôi khi có thể gây khó khăn cho việc phân biệt các cơ chế cụ thể của tổn thương cơ tim. Trong tình huống này, các đóng góp đa yếu tố dẫn đến chấn thương cơ tim nên được mô tả trong hồ sơ bệnh nhân.

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim

Sự khởi phát thiếu máu cơ tim là bước khởi đầu trong sự phát triển của nhồi máu cơ tim và là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy. Các triệu chứng thiếu máu cục bộ có thể bao gồm nhiều biểu hiện khác nhau ở ngực, tay trái, khó chịu ở hàm dưới hoặc vùng thượng vị khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, hoặc tương tự như thiếu máu cục bộ như khó thở hoặc mệt mỏi. Tuy nhiên, những triệu chứng này không đặc hiệu cho thiếu máu cơ tim và cũng có thể thấy trong các tình trạng ngoài tim như rối loạn đường tiêu hóa, thần kinh, phổi hoặc cơ xương khớp.

Nhồi máu cơ tim có thể xảy ra với các triệu chứng không điển hình như đánh trống ngực hoặc ngừng tim, hoặc thậm chí không có triệu chứng. Nếu thiếu máu cơ tim xuất hiện trên lâm sàng hoặc được phát hiện bởi thay đổi điện tâm đồ cùng với tổn thương cơ tim, biểu hiện bằng giá trị cTn tăng, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính là phù hợp. Nếu thiếu máu cơ tim không biểu hiện trên lâm sàng, nồng độ cTn tăng cũng có thể là dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp tính.

Phân loại lâm sàng chi tiết từng loại nhồi máu cơ tim

Định nghĩa phổ biến lần thứ tư về Tài liệu đồng thuận nhồi máu cơ tim ra đời vào năm 2018 đã phân loại nhồi máu cơ tim thành 5 loại dựa trên sự khác biệt về bệnh lý, lâm sàng, dấu ấn sinh học, điện tâm đồ và tiên lượng, cùng với các chiến lược điều trị khác nhau.

1. Nhồi máu cơ tim loại 1

Nhồi máu cơ tim loại 1 là tổn thương cơ tim cấp tính liên quan đến bệnh động mạch vành cấp tính, do cục máu đông gây ra bởi sự phá vỡ mảng xơ vữa động mạch, làm cản trở sự cung cấp máu cho cơ tim.

5 loại nhồi máu cơ tim theo chuyên gia MEDLATEC

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim Loại 1 bao gồm:

• Có sự tăng giá trị cTn với ít nhất 1 giá trị trên giới hạn tham chiếu trên (upper reference limit: URL) phân vị thứ 99.
• Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
  • Triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp tính.
  • Thay đổi ECG thiếu máu cục bộ mới.
  • Phát triển sóng Q bệnh lý.
  • Hình ảnh bằng chứng về sự mất mới của cơ tim khả thi hoặc bất thường chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ.
  • Xác định huyết khối động mạch vành bằng chụp động mạch bao gồm chụp ảnh nội sọ hoặc bằng khám nghiệm tử thi.

2. Nhồi máu cơ tim loại 2

Nhồi máu cơ tim loại 2 xảy ra do sự xơ vữa và sự mất cân bằng giữa cung/ cầu oxy của cơ tim, do sự co thắt mạch hoặc sự mất chức năng của các vi mạch của mạch vành, do sự bóc tách thành mạch vành mà không do xơ vữa hoặc chỉ do mất cân bằng về cung, cầu oxy, mà không có sự phá vỡ mảng xơ vữa động mạch cấp tính và có liên quan đến các tiên lượng bất lợi ngắn và dài hạn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 2 gồm:

• Sự tăng các giá trị cTn với ít nhất 1 giá trị của giới hạn tham chiếu trên (URL) của phân vị thứ 99.
• Có bằng chứng về sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cho tim và không liên quan đến chứng xơ vữa động mạch vành cấp tính.
• Cần ít nhất 1 trong các điều sau:
  • Có triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp.
  • Có sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện có sự thiếu máu cục bộ mới.
  • Có sự phát triển sóng Q bệnh lý.
  • Có bằng chứng hình ảnh về sự mất mới của cơ tim hoặc có bất thường về sự chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim.

3. Nhồi máu cơ tim loại 3

Nhồi máu cơ tim loại 3 là nhồi máu cơ tim có liên quan đến tử vong đột ngột của bệnh nhân do chết tim, với các triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim cấp kèm theo thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện sự thiếu máu cục bộ mới và tử vong trước khi kịp lấy máu làm xét nghiệm hoặc trước khi có được các giá trị dấu ấn sinh học.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 3 là bệnh nhân bị tử vong do tim, với các triệu chứng gợi ý về thiếu máu cơ tim kèm theo sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện thiếu máu cục bộ mới hoặc rung tâm thất, nhưng tử vong trước khi kịp lấy mẫu máu để xét nghiệm hoặc trước khi có kết quả xét nghiệm về dấu ấn sinh học của tim.

4. Nhồi máu cơ tim loại 4

Nhồi máu cơ tim loại 4 là nhồi máu cơ tim có liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (PCI) và được chia thành 3 loại phụ (subtype):

• Nhồi máu cơ tim loại 4a:

  • Là nhồi máu cơ tim có liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (PCI), trong đó mức tăng 30 ngày và 1 năm sau đặt stent có giá trị cTn > 5 lần so với URL phần trăm thứ 99 từ đường cơ sở trước can thiệp bình thường hoặc nếu được tăng cao, ổn định.
  • Thiếu máu cơ tim mới được chứng minh bằng điện tâm đồ (ECG) hoặc hình ảnh, hoặc các biến chứng dẫn đến giảm lưu lượng máu mạch vành được yêu cầu.

• Nhồi máu cơ tim loại 4b:

  • Là một tổn thương thiếu máu cơ tim cấp (acute myocardial ischaemic injury) liên quan với sự đông máu trong stent.
  • Huyết khối trong stent có thể được ghi lại bằng chụp động mạch vành hoặc khám nghiệm tử thi.

• Nhồi máu cơ tim loại 4c:

  • Là một tổn thương thiếu máu cơ tim cấp (acute myocardial ischaemic injury) liên quan với sự tắc stent trở lại (restenosis).
  • Nhồi máu cơ tim loại 4c thường xảy ra muộn hơn so với loại 4b.

5. Nhồi máu cơ tim loại 5

Nhồi máu cơ tim loại 5 là là loại nhồi máu cơ tim liên quan đến cầu nối động mạch chủ vành (CABG), có các giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99 tính từ đường cơ sở trước thủ thuật là bình thường hoặc nếu tăng cao, là ổn định.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 5 liên quan đến bắc cầu động mạch chủ vành (CABG) ≤48 giờ sau khi làm thủ thuật:

• Nhồi máu cơ tim loại 5 liên quan đến thủ thuật bắc cầu động mạch chủ vành (CABG) được định nghĩa là nhồi máu cơ tim sau khi được bắc cầu động mạch chủ vành có mức độ cao của các giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99 ở bệnh nhân có giá trị cTn cơ sở bình thường.
• Ở những bệnh nhân có cTn trước thủ thuật tăng trong đó mức cTn ổn định (biến thiên ≤20%) hoặc giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng >20%.
• Tuy nhiên, giá trị sau thủ thuật tuyệt đối vẫn phải > 10 lần so với giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99.
• Ngoài ra, 1 trong các yếu tố sau là bắt buộc:
  • Có sự phát triển sóng Q bệnh lý mới.
  • Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có sự tắc ghép mới hoặc tắc động mạch vành mới.
  • Hình ảnh tim cho thấy có sự mất mới của cơ tim hoặc có sự bất thường về sự chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

Việc phân loại nhồi máu cơ tim theo cơ chế và nguyên nhân có thể giúp các thày thuốc lâm sàng có thể phân biệt các loại nhối máu cơ tim, trên cơ sở đó đề ra biện pháp cấp cứu, chăm sóc và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, góp phần cứu sống và duy trì cuộc sống có chất lượng cho bệnh nhân sau điều trị.

Tóm lại

Năm loại bệnh tim mạch

Nhồi máu cơ tim là một bệnh lý phức tạp với nhiều loại và nguyên nhân khác nhau. Việc hiểu rõ về các loại nhồi máu cơ tim, triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu nhận biết bệnh là rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hãy đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được thăm khám và điều trị.