Mục Lục
I. Mở đầu
Tổn thương hoành là một tình trạng hiếm gặp trong các chấn thương vùng ngực bụng, thường đi kèm với tổn thương đa tạng. Do cấu trúc giải phẫu phức tạp và sự di chuyển sinh lý của cơ hoành, việc chẩn đoán thường bị trì hoãn, làm tăng nguy cơ tử vong. Bài viết này trình bày một ca lâm sàng về tổn thương hoành do vết thương thấu bụng và tổng quan về chẩn đoán, điều trị tình trạng này.
II. Ca Lâm Sàng: Vết Thương Thấu Bụng Gây Tổn Thương Hoành Phải
Một bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện với vết thương do dao đâm ở thành bụng trên bên phải. Bệnh sử ghi nhận con dao đã được rút ra sau khi bị tấn công. Kết quả chụp CT cho thấy tràn máu màng phổi phải, rách nhu mô gan kèm chảy máu, tràn máu phúc mạc và hình ảnh bóng hơi dưới hoành, nghi ngờ thủng tạng rỗng. Xét nghiệm cho thấy hemoglobin giảm (7mg/dl).
Alt: Hình ảnh CT scan cho thấy tràn máu màng phổi phải, rách gan và bóng hơi tự do trong ổ bụng, gợi ý tổn thương hoành do vết thương thấu bụng.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thăm dò ổ bụng. Trong quá trình phẫu thuật, các bác sĩ phát hiện vết rách gan dài 8cm, sâu 1cm kèm chảy máu (mức độ II theo thang điểm tổn thương gan của AAST). Thám sát kỹ hơn phát hiện vết rách cơ hoành phải dài 12cm đang chảy máu, giải thích cho hình ảnh bóng hơi tự do dưới hoành trên phim CT. Không có tổn thương nào khác trong ổ bụng.
Alt: Hình ảnh vết thương thấu bụng ở vùng một phần tư trên bên phải, vị trí thường gặp của tổn thương hoành do dao đâm.
Alt: Hình ảnh cận cảnh vết rách gan và tổn thương vòm hoành phải trong quá trình phẫu thuật, minh họa mức độ nghiêm trọng của tổn thương.
Các bác sĩ tiến hành cầm máu, khâu vết rách cơ hoành bằng chỉ không tiêu và đặt lưới thấm ngực Bouleau. Vết khâu được gia cố bằng bọt thấm chứa thrombin và fibrin để kiểm soát chảy máu và tái tạo mô. Vết rách gan được điều trị bảo tồn bằng cách đặt lưới cầm máu. Kết thúc phẫu thuật bằng cách đặt lại vị trí các tạng và dẫn lưu ổ bụng.
Alt: Hình ảnh bác sĩ sử dụng dụng cụ để đặt miếng gạc cầm máu vào vết rách gan, một phương pháp điều trị bảo tồn thường được áp dụng.
Alt: Hình ảnh khâu phục hồi tổn thương hoành bằng chỉ không tiêu và sử dụng tấm hút dịch y tế chứa thrombin và tơ người để tăng cường cầm máu và phục hồi.
Bệnh nhân được truyền máu trong quá trình phẫu thuật. Sau phẫu thuật, huyết áp ổn định, hemoglobin trở về mức bình thường. Ống dẫn lưu ngực được rút sau 4 ngày khi X-quang cho thấy tràn máu màng phổi đã được giải quyết.
III. Tổng Quan Về Tổn Thương Hoành
1. Vai trò của cơ hoành và hậu quả của tổn thương
Cơ hoành đóng vai trò quan trọng trong hô hấp, chiếm khoảng 70% áp lực âm trong khoang phổi, hỗ trợ cơ chế hô hấp và tuần hoàn tĩnh mạch. Cơ hoành nguyên vẹn duy trì sự khác biệt áp lực giữa khoang ngực và ổ bụng, ngăn chặn sự di chuyển của các tạng ổ bụng lên ngực.
Tổn thương hoành gây ra các rối loạn sinh lý nghiêm trọng:
- Di chuyển các tạng ổ bụng vào khoang ngực, gây chèn ép phổi và trung thất.
- Mất cân bằng áp lực giữa khoang ngực và ổ bụng, ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn.
- Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm lượng máu về tim, gây suy hô hấp và chèn ép tim.
2. Nguyên nhân và tần suất
Tổn thương hoành có thể do chấn thương đụng dập (75%) hoặc vết thương xuyên thấu (25%). Chấn thương đụng dập thường gặp trong tai nạn giao thông hoặc ngã cao. Vết thương xuyên thấu có thể do dao đâm, đạn bắn hoặc vật sắc nhọn khác.
Tần suất tổn thương hoành sau chấn thương bụng là khoảng 5%. Tỷ lệ tử vong dao động từ 1% đến 28%, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và thời gian chẩn đoán.
3. Chẩn đoán
Chẩn đoán tổn thương hoành thường khó khăn do:
- Tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác làm lu mờ các triệu chứng của tổn thương hoành.
- Hình ảnh chẩn đoán không đặc hiệu, đặc biệt là trong giai đoạn sớm.
Các dấu hiệu gợi ý tổn thương hoành bao gồm:
- Tràn máu màng phổi hoặc tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân.
- Tràn máu phúc mạc.
- Bóng hơi dưới hoành ở khoang bụng.
- Hình ảnh các tạng ổ bụng (dạ dày, ruột, gan, lách) nằm trong khoang ngực.
- Thiếu máu không giải thích được.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng:
- X-quang ngực: Có thể thấy hình ảnh các tạng ổ bụng trong khoang ngực hoặc tràn dịch màng phổi.
- CT scan: Độ nhạy cao hơn X-quang, cho phép đánh giá chi tiết hơn về tổn thương hoành và các tổn thương phối hợp.
- MRI: Có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhất định, nhưng ít phổ biến hơn CT scan.
- Nội soi ổ bụng: Phương pháp xâm lấn, có thể được sử dụng để chẩn đoán và điều trị tổn thương hoành.
4. Điều trị
Điều trị tổn thương hoành phụ thuộc vào mức độ tổn thương và tình trạng bệnh nhân.
- Phẫu thuật: Thường là phương pháp điều trị chính. Mục tiêu là khâu phục hồi cơ hoành bị rách, loại bỏ các tạng bị thoát vị và điều trị các tổn thương phối hợp. Có thể sử dụng phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.
- Điều trị bảo tồn: Có thể áp dụng trong một số trường hợp tổn thương nhỏ, không có thoát vị tạng và bệnh nhân ổn định.
IV. Kết luận
Tổn thương hoành là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Việc nghi ngờ tổn thương hoành ở bệnh nhân có vết thương thấu bụng hoặc chấn thương ngực bụng là rất quan trọng. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Trong trường hợp ca lâm sàng được trình bày, việc phẫu thuật thăm dò ổ bụng đã giúp phát hiện và điều trị thành công tổn thương hoành, ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.