Bệnh Basedow (Graves): Nguyên nhân, Triệu chứng, Chẩn đoán và Điều trị Toàn diện

Bệnh Basedow, còn gọi là bệnh Graves, là một rối loạn tự miễn phổ biến gây cường giáp. Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan toàn diện về bệnh Basedow, bao gồm nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, phương pháp chẩn đoán, biến chứng và các lựa chọn điều trị hiện nay.

I. Đại cương về bệnh Basedow

Basedow là nguyên nhân hàng đầu gây cường giáp, chiếm hơn 90% các trường hợp. Bệnh đặc trưng bởi sự kết hợp của các yếu tố sau:

• Nhiễm độc giáp: Tình trạng dư thừa hormone tuyến giáp trong cơ thể.
• Bướu cổ (bướu mạch): Tuyến giáp phì đại.
• Bệnh mắt (lồi mắt): Các vấn đề về mắt liên quan đến bệnh Basedow.
• Bệnh da (phù niêm trước xương chày): Tổn thương da đặc trưng ở vùng cẳng chân.

II. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow

Basedow được coi là một bệnh tự miễn, trong đó hệ thống miễn dịch tấn công nhầm vào tuyến giáp. Nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết rõ.

• Yếu tố di truyền: Nữ giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới từ 5-10 lần. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 20-40, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.

• Yếu tố khởi phát:

  • Mang thai: Đặc biệt là giai đoạn sau sinh.
  • Tiêu thụ quá nhiều i-ốt: Đặc biệt ở những vùng thiếu i-ốt.
  • Điều trị bằng lithium: Có thể do lithium ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch.
  • Nhiễm trùng: Vi khuẩn hoặc virus.
  • Ngừng sử dụng corticosteroid.
  • Stress.

Alt text: Bướu cổ lớn, lan tỏa ở bệnh nhân Basedow, minh họa tình trạng phì đại tuyến giáp.

Cơ chế bệnh sinh:

• Bệnh mắt: Liên quan đến tế bào lympho T gây độc và kháng thể nhạy cảm với các kháng nguyên như TSH-R. Các cytokine từ tế bào lympho gây viêm cơ và tế bào sợi ở hốc mắt, dẫn đến sưng phù, lồi mắt, nhìn đôi, đỏ mắt và phù kết mạc.
• Phù niêm trước xương chày: Có thể do cytokine từ tế bào lympho kích thích tế bào sợi tại vùng này.
• Triệu chứng cường giáp: Tăng cao catecholamine (như adrenaline và noradrenaline) gây ra nhịp tim nhanh, run và đổ mồ hôi. Hormone tuyến giáp cũng có thể làm tăng số lượng thụ thể catecholamine ở tim.

III. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow

1. Triệu chứng cơ năng

• Sụt cân: Thường gặp, có thể giảm 3-20 kg trong vài tuần đến vài tháng, mặc dù ăn ngon. Một số bệnh nhân nữ trẻ tuổi có thể tăng cân do ăn nhiều.
• Rối loạn tâm thần: Lo lắng, dễ kích thích, cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, mệt mỏi và khó ngủ.
• Rối loạn điều hòa nhiệt: Cơn nóng bừng, vã mồ hôi (đặc biệt ở ngực và bàn tay – dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng, khát nước và uống nhiều.
• Tim mạch: Hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác nghẹt thở, đau vùng trước tim.
• Tiêu hóa: Đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột (20% bệnh nhân), buồn nôn, nôn, đau bụng.

2. Triệu chứng thực thể

2.1. Triệu chứng tim mạch

• Nhịp tim nhanh: > 100 nhịp/phút, ngay cả khi nghỉ ngơi. Gắng sức hoặc xúc động làm tim đập nhanh hơn, gây khó thở. Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng. Ngoại tâm thu hoặc rung nhĩ xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân, thường ở người trên 40 tuổi. Rung nhĩ có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
• Huyết áp: Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.
• Mạch máu: Đập mạnh, có thể nhìn thấy ở cổ (mạch cảnh), dưới đòn, bụng (mạch chủ bụng) và đùi. Dấu hiệu mạch kích động: Động mạch chủ bụng đập mạnh, có thể nhìn thấy và sờ thấy. Có thể có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng.
• Suy tim xung huyết: Thường xảy ra ở người lớn tuổi hoặc có bệnh tim từ trước. Suy tim do cường giáp thường kháng digitalis.

Hình ảnh khám tim mạch ở bệnh nhân Basedow.

2.2. Biểu hiện thần kinh – cơ

• Run: Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, tăng lên khi xúc động hoặc tập trung làm việc.
• Phản xạ gân xương: Tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.
• Yếu cơ: Yếu cơ tứ chi, đặc biệt là cơ gốc chi. Bệnh nhân đi lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi xuống đứng lên phải chống tay (dấu hiệu ghế đẩu). Có thể yếu cơ ở thân mình, cơ cổ, cơ chân. Điện cơ đồ cho thấy tổn thương cơ do cường giáp. Yếu cơ nặng có thể ảnh hưởng đến cơ hô hấp gây khó thở. Chuột rút.

2.3. Bướu giáp

• Bướu giáp: Thường gặp (80% bệnh nhân), thường là bướu độ II, lan tỏa, mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Bướu mạch có thể sờ thấy rung miu và/hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, rõ nhất ở cực trên thùy giáp và khi nằm. Đôi khi bướu nhỏ hoặc chìm sâu vào trung thất.
• Mức độ to của bướu giáp: Có thể thay đổi sau điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân mới mắc bệnh.

2.4. Bệnh mắt nội tiết

• Tổn thương mắt: Gặp ở khoảng 40-60% bệnh nhân, thường ở cả hai mắt (10% chỉ bị một bên). Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow.

• Dấu hiệu điển hình:

  • Stellwag: Mi mắt nhắm không kín.
  • Dalrymple: Co cơ mi trên gây hở khe mi.
  • Von Graefe: Mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn xuống).
  • Moebius: Giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.

• Phân loại theo mức độ NOSPECT (Hội tuyến giáp Mỹ – ATA):

  • Độ 0: Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng.
  • Độ 1: Co cơ mi trên, giảm hội tụ nhãn cầu.
  • Độ 2: Tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ, sợ ánh sáng.
  • Độ 3: Lồi mắt (đo bằng thước đo độ lồi Hertel, bình thường 16-18mm).
  • Độ 4: Tổn thương thâm nhiễm các cơ vận nhãn (thường là cơ thẳng trong gây hạn chế nhìn lên, sau đó là cơ thẳng ngoài gây hạn chế nhìn sang bên). Rối loạn thị lực hoặc nhìn đôi.
  • Độ 5: Tổn thương giác mạc (đục giác mạc, loét giác mạc) do không nhắm kín được mắt.
  • Độ 6: Giảm thị lực đến mất thị lực (tổn thương dây thần kinh thị giác).

• Sinh thiết: Các cơ vận nhãn và tổ chức hậu nhãn cầu có thâm nhiễm lymphocyte.

Alt text: Bệnh nhân có biểu hiện lồi mắt rõ rệt, một biến chứng thường gặp của bệnh Basedow, gây ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ.

2.5. Các biểu hiện khác

• Phù niêm trước xương chày: Da dày lên, không thể véo được, đặc biệt ở phần thấp xương chày do tích tụ Glycosaminoglycan. Da sần sùi, màu nâu vàng hoặc tím đỏ.
• Tổn thương xương: Dày tổ chức quanh màng xương, đặc biệt ở xương ngón tay.
• Móng tay: Móng tay ngắn lại, giường móng tay dài ra (onycholysis).

IV. Xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow

1. Xét nghiệm hormone

• TSH (phương pháp siêu nhạy): Quan trọng nhất và nhạy nhất.
• FT3 hoặc FT4: Nếu FT4 tăng và TSH giảm, chẩn đoán xác định cường giáp. (Bình thường TSH = 0,3 – 5 u/l và FT4 = 12 – 25 pmol/l).
• FT3: Nếu FT4 bình thường và TSH giảm, xét nghiệm thêm FT3 vì có thể chỉ FT3 tăng (gặp trong giai đoạn sớm hoặc do u tuyến giáp tiết T3).
• Cường giáp dưới lâm sàng: FT4 bình thường và TSH giảm, có thể gặp trong giai đoạn sớm.

2. Xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp

• TgAb hoặc TPOAb: Có thể dương tính, nhưng tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc hiệu.

• TRAb có giá trị trong:

  • Chẩn đoán: Basedow không có triệu chứng, lồi mắt một bên mà không có triệu chứng khác.
  • Tiên lượng: Khả năng tái phát ở bệnh nhân điều trị nội khoa.

3. Xạ hình tuyến giáp

• I123 (tốt nhất) hoặc I131 hoặc Technetium: Nên làm khi nghi ngờ Basedow nhưng không có bướu giáp hoặc triệu chứng về mắt.
• Trong Basedow: Tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ. Với I131 có dấu hiệu góc thoát.

4. Các xét nghiệm khác

• Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang.
• CT hoặc MRI hốc mắt: Các cơ phì đại, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng.
• Giảm Cholesterol và Triglyceride máu.
• Đường máu: Có thể tăng do giảm dung nạp Glucose hoặc đái tháo đường.
• Chuyển hóa xương và calci-phosphore: Calci máu tăng, có thể > 3 mmol/l.

V. Chẩn đoán xác định và phân biệt bệnh Basedow

1. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng: Hội chứng nhiễm độc giáp. Nếu có triệu chứng nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng (bướu mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày), có thể chẩn đoán xác định mà không cần xét nghiệm thêm.
• Xét nghiệm: FT4 tăng và TSH giảm. Một số bệnh nhân giai đoạn sớm chỉ có tăng FT3.
• Kháng thể: Nồng độ kháng thể TSH-RAb tăng.
• Xạ hình: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ hoặc Technetium.

2. Chẩn đoán phân biệt

• Cường giáp do bướu giáp độc hoặc bướu giáp đa nhân độc, u buồng trứng…
• Nhiễm độc giáp do uống Thyroxin.
• Viêm tuyến giáp giai đoạn đầu (nhiễm độc giáp).
• Cường giáp do u tuyến yên tăng tiết TSH.

VI. Các biến chứng của bệnh Basedow

• Cơn nhiễm độc giáp cấp: Biến chứng nguy hiểm nhất, tỷ lệ tử vong cao (30-50%). Là tình trạng tăng nặng của tất cả các triệu chứng nhiễm độc giáp. Thường xuất hiện sau phẫu thuật, điều trị Iode phóng xạ, trong cuộc đẻ (ở bệnh nhân không điều trị hoặc điều trị không tốt), stress nặng, chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu cơ tim…
  • Biểu hiện: Sốt cao (38-41°C), vã mồ hôi, mất nước nặng, nhịp tim rất nhanh (> 150 nhịp/phút), loạn nhịp tim, suy tim, tụt huyết áp, kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hôn mê, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vàng da, đau bụng.
  • Nếu không điều trị: Nhanh chóng dẫn đến suy tim, sốc và tử vong.

Alt text: Bệnh nhân được điều trị tích cực tại bệnh viện, theo dõi các chỉ số sinh tồn, nhằm ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm của bệnh Basedow.

• Tim mạch: Loạn nhịp tim (ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ), suy tim xung huyết (ban đầu là suy tim trái, sau đó là suy tim toàn bộ).
• Lồi mắt ác tính: Lồi mắt nhanh, có thể đẩy nhãn cầu ra khỏi hố mắt gây mù hoặc loét giác mạc.
• Loãng xương.
• Suy kiệt nặng.

VII. Điều trị bệnh Basedow

Có 3 phương pháp điều trị chính:

1. Điều trị nội khoa

• Thuốc kháng giáp tổng hợp: Carbimazole (Neomercazol 5mg), Methimazole (Thyrozol 5mg), PTU (25/50/100mg).
  • Liều lượng: Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.
    • Giai đoạn tấn công (4-8 tuần): Carbimazole hoặc methimazole 20-40 mg/ngày chia 1-2 lần, ít khi cần đến 40mg/ngày. PTU 200-400 mg/ngày chia 2-3 lần. Liều cao hơn ở bệnh nhân cường giáp nặng hoặc bướu giáp to.
    • Giai đoạn duy trì (12-18 tháng): Carbimazole 2,5-15mg hoặc methimazole 2,5-10mg/ngày (uống 1 lần). PTU 50-150mg/ngày (uống 1 lần hoặc chia 2 lần).
  • Mục tiêu: Bệnh nhân trở về bình giáp (FT3, FT4 bình thường, TSH bình thường thấp). Theo dõi FT4 và TSH mỗi 1-3 tháng để điều chỉnh liều.
• Iode và chế phẩm chứa iode liều cao (Lugol): Ức chế tổng hợp, giải phóng hormone tuyến giáp và ức chế chuyển đổi T4. Uống 10-15 giọt/ngày.
• Thuốc chẹn beta giao cảm: Giảm nhanh các triệu chứng cường giáp (nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng huyết áp, run, lo lắng).
  • Liều dùng: Propranolol 10-40 mg (uống 3-4 lần/ngày) hoặc Atenolol, Metoprolol 25-50 mg (uống 1-2 lần/ngày).
  • Thời gian dùng: 4-8 tuần.

Alt text: Các loại thuốc thường dùng trong điều trị bệnh Basedow, bao gồm thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc chẹn beta và dung dịch i-ốt.

• Các thuốc khác: Glucocorticoid (Prednisolone, Dexamethasone) ức chế giải phóng hormone tuyến giáp và ức chế chuyển T4 thành T3. Chỉ dùng khi có biểu hiện mắt, da do Basedow hoặc trong cơn cường giáp cấp. Liều dùng: Prednisolone 30-40 mg/ngày (0,5-1,25mg/kg/ngày). Thuốc an thần (Benzodiazepam, Phenobarbital) dùng cho bệnh nhân quá lo lắng hoặc mất ngủ.
• Kết quả điều trị nội khoa: Các triệu chứng cường giáp giảm sau 1-2 tuần, rõ rệt sau 4-6 tuần. Tỉ lệ khỏi bệnh là 40-50%, tái phát 40-60%.

2. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định: Bướu giáp to hoặc đa nhân, bướu chìm trong lồng ngực, tái phát sau điều trị nội khoa, bệnh nhân muốn có thai sớm.
• Chống chỉ định: Bệnh nhân có biến chứng tim nặng, lớn tuổi.
• Thực hiện: Sau khi điều trị nội khoa đạt bình giáp. Cho thêm Lugol 1 tuần trước mổ (5 giọt/ngày). Cắt gần toàn bộ tuyến giáp (để lại 3-4g) hoặc cắt toàn bộ. Trẻ em và trẻ vị thành niên cần để lại mô tuyến giáp ít hơn vì dễ tái phát.
• Biến chứng: Liệt dây quặt ngược, suy cận giáp (hiếm), suy giáp (20-30%), tái phát (15%). Khám lại sau mổ trong vòng 2-3 tháng để kiểm tra chức năng tuyến giáp.

3. Điều trị bằng Iode phóng xạ (I131)

• Chỉ định: Bệnh nhân không thể hoặc không muốn phẫu thuật, bướu giáp không nhỏ đi sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật.
• Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú, người trẻ hơn 16-18 tuổi, bệnh nhân có biến chứng mắt nặng.
• Biến chứng: Viêm tuyến giáp (3-4 ngày sau uống thuốc), làm nặng bệnh lý mắt (phòng và điều trị bằng corticoid), suy giáp (biến chứng chính, 40% sau 5 năm, > 60% sau 10 năm), không thấy gia tăng ung thư.

4. Điều trị cơn nhiễm độc giáp cấp

• Điều trị tích cực: Tại khoa điều trị tăng cường, theo dõi bằng monitor, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
• Thuốc:
  • PTU 250 mg x 4 lần/ngày (uống hoặc bơm qua sonde dạ dày).
  • Propranolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc 40-80 mg uống mỗi 6 giờ. Nếu suy tim nặng hoặc hen phế quản, thay bằng Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch.
  • Sau khi dùng thuốc kháng giáp 1 giờ: NaI 750-1000 mg/ngày truyền tĩnh mạch hoặc Lugol 10 giọt 2 lần/ngày. Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang có iode có thể cho tác dụng nhanh hơn.
  • Glucocorticoid: Hydrocortisone hemisuccinate 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc Prednisolone 1mg/kg cân nặng/ngày.
• Hạ sốt: Chườm lạnh và Paracetamol (không dùng Aspirin).
• Điều trị hỗ trợ: Bù nước (3-4 lít/ngày), điện giải và dinh dưỡng (qua sonde dạ dày và đường tĩnh mạch), an thần (Valium 5-10 mg tiêm tĩnh mạch).
• Suy tim: Thở oxy, lợi tiểu và digitalis.
• Điều trị các bệnh phối hợp hoặc nguyên nhân thúc đẩy cơn cường giáp.

5. Điều trị các triệu chứng hoặc biến chứng về mắt

• Nằm đầu cao.
• Đeo kính râm thường xuyên.
• Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo.
• Tránh khói thuốc lá.
• Corticosteroid (Prednisolone, Dexamethasone) cho trường hợp lồi mắt nặng.
• Phẫu thuật khi bệnh Basedow đã ổn định trên 6 tháng.

Kết luận

Bệnh Basedow là một bệnh lý phức tạp đòi hỏi chẩn đoán chính xác và điều trị toàn diện. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng thể và mong muốn của bệnh nhân. Điều quan trọng là bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và tái khám định kỳ để kiểm soát bệnh hiệu quả và ngăn ngừa các biến chứng.